CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La principal característica del trastorno de la personalidad por evitación es un patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, con comienzo a principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos.
Los sujetos con este trastorno evitan trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante, ya que tienen miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo (criterio 1). Evitan hacer nuevos amigos, a no ser que estén seguros de que van a ser apreciados y aceptados sin críticas (criterio 2). No participan en actividades de grupo hasta que no se vean protegidos.
Suelen actuar con represión, tener dificultades para hablar de sí mismos y tener sentimientos de temor a ser avergonzados (criterio 3). Debido a su temor a ser rechazados, tienen el umbral para detectar las reacciones extremadamente bajo (criterio 4); tienden a sentirse ofendidos si alguien se muestra algo crítico con ellos.
Las personas con este trastorno están inhibidas en las situaciones interpersonales nuevas, debido a su baja autoestima (criterio 5). Esta serie de dudas en sus aptitudes sociales se demuestran sobre todo en la relación con extraños; por ello suelen pensar de ellos mismos que son ineptos socialmente, poco interesantes o inferiores a los demás (criterio 6). Como norma general son reacios a involucrarse en nuevas actividades (criterio 7). Además de esto, es común que tiendan a exagerar el peligro potencial de las situaciones cotidianas, y por su necesidad de certeza y seguridad suelen seguir un estilo de vida restrictivo.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los sujetos con este trastorno suelen estar muy atentos y evaluar con detalle los movimientos y gestos de los que están en contacto con ellos. Sienten mucha ansiedad ante la posibilidad de recibir alguna crítica. Los demás, por regla general los toman como tímidos, solitarios o aislados.
Se suelen presentar numerosos problemas asociados a la actividad social y laboral. Estos sujetos suelen estar relativamente aislados y suelen carecer de una red de apoyo en las situaciones de crisis. Normalmente suelen fantasear idealizando las relaciones con los demás.
Hay otros trastornos que normalmente suelen ir asociados al trastorno de la personalidad por evitación, como son el trastorno del estado de ánimo y de ansiedad (especialmente la fobia social). Se diagnostica a menudo junto con el trastorno de la personalidad por dependencia, ya que suelen acabar muy ligados y dependiendo de las personas de quien son amigos.
Por otra parte, este trastorno también puede estar asociado al trastorno límite de la personalidad y a los trastornos de personalidad del grupo A. Ocurre que la visión de timidez y evitación está de diferente forma contemplada en los distintos grupos étnicos y culturales. Además, un comportamiento más retraído y evitativo, puede ser el resultado de problemas como consecuencia de la inmigración.
En los niños y adolescentes, el diagnóstico debe ser usado con mucha prudencia, debido a que posibles comportamientos evitadores se produzcan como consecuencia del propio proceso de desarrollo. Por último, hay que añadir que este trastorno parece ser igual de frecuente tanto en hombres como en mujeres.
Se ha descrito una prevalencia del trastorno, en población general, entre el 0.5 y el 1%; sin embargo, esta cifra asciende hasta el 10% cuando hablamos de pacientes ambulatorios. El comportamiento evitativo ante situaciones nuevas o ante extraños, suele ser un síntoma característico en la infancia o niñez; y aunque la vergüenza suele ser el principal precursor de este trastorno de la personalidad, ésta tiende a desaparecer a medida que los sujetos se hacen mayores.
Algo característico de este trastorno es que los individuos que más tarde van a desarrollar el trastorno se vuelven cada vez más vergonzosos y evitativos, sobre todo, en la entrada a la edad adulta que es cuando las relaciones se hacen más importantes. Hay algunas pruebas que mantienen que el trastorno va remitiendo con la edad, y cada vez se hace menos evidente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existe una especie de solapamiento entre el trastorno de la personalidad por evitación y la fobia social de tipo generalizado, hasta el punto de ser conceptualizaciones alternativas para un mismo estado. En el trastorno de angustia con agorafobia, la evitación también es característica, sin embargo, en el trastorno que nos ocupa, la evitación tiene un inicio temprano, sin ningún precipitante claro y un curso más estable.
Como algo común a todos los trastornos de personalidad, todos suelen tener características comunes, que hacen que puedan confundirse; sin embargo, si un sujeto presenta criterios para más de un trastorno, debe diagnosticársele todos los que tenga.
Es frecuente, como ya se ha dicho antes, que este trastorno vaya acompañado del trastorno de personalidad por dependencia, además de que ambos tienen numerosas características en común. La principal diferencia entre ambos es, que en el trastorno de la personalidad por evitación la preocupación fundamental gira en torno a la evitación de la humillación y el rechazo, y en el trastorno por dependencia la gran preocupación es que se ocupen de uno.
En el trastorno esquizoide y esquizotípico de la personalidad existe también un aislamiento social, sin embargo, los sujetos con estos trastornos no sufren por ello, sino que más bien lo prefieren; por el contrario, en el trastorno de la personalidad por evitación, este aislamiento es muy sufrido y se sienten profundamente solos.
La característica que tienen en común el trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno de la personalidad por evitación es la renuncia a confiar en los demás, pero en este último trastorno esto es debido al miedo al compromiso o al miedo a sentirse inferior a los demás.
Por último, debe diferenciarse de los cambios en la personalidad producidos por una enfermedad médica. También hay que distinguirlos de los síntomas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias.
Estos rasgos pueden también presentarse en sujetos sin que lleguen a constituir un trastorno debido a que sólo se constituyen como trastorno cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes; además de cuando ocasionan deterioro funcional o malestar subjetivo.
En la CIE-10, el trastorno de la personalidad por evitación viene recogido con el nombre de trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad, y sus criterios diagnósticos, en relación con los del DSM-IV, aunque algo distintos, definen en líneas similares el mismo trastorno.