Trastorno de personalidad evitativo. Actualización

Autor

Eduardo Nicenboim. Fundación AIGLE, Buenos Aires, ARGENTINA. 

Resumen

Se presenta una actualización de trastornos evitativos de personalidad tomando como referencia artículos y libros publicados en los últimos años escritos por destacados investigadores en el tema. La revisión abarca la historia psicopatológica del constructo, los principales modelos teóricos, la perspectiva de los modelos dimensionales, y los problemas de la comorbilidad con el eje I, (fobia social generalizada y otros trastornos de ansiedad, depresión, violencia, condiciones neurológicas), comorbilidad con el eje II, (trastorno esquizoide de personalidad y trastorno dependiente de personalidad) y algunos datos y consideraciones de abordajes psicoterapéuticos y farmacológicos.

Palabras clave: Trastorno Evitativo de la Personalidad, comorbilidad, modelos teóricos, modelos dimensionales, abordaje psicoterapéutico, abordaje farmacológico. 

Por su naturaleza el trastorno evitativo de personalidad (de ahora en mas TPE), provee un contexto que permite considerar muchas de las temáticas más importantes que enfrentan las teorías de trastornos de personalidad, incluyendo las superposiciones entre trastornos del eje II (DSM IV) y las fronteras entre estos trastornos y los síndromes clínicos del eje I (DSM IV).

Por muchos años, como se desarrollará mas adelante, el TPE se confundió con el trastorno dependiente de personalidad y el trastorno esquizoide de personalidad. Con el DSM IV estas superposiciones fueron aclarándose parcialmente.

Hay coincidencias entre los autores que estudian esta entidad respecto a que el TPE es una de las formas mas prevalentes de patología de la personalidad en poblaciones clínicas y no clínicas (Ekselius, Tillfors, Furmark & Frederikson, 2001). Belloch y Fernández Alvarez (2002) presentan en su texto de reciente aparición en España, Trastornos de Personalidad, una exhaustiva revisión de la literatura en trastornos de personalidad y destacan, la disparidad y poca confiabilidad de datos de prevalencia. Los trastornos de personalidad suelen presentarse en población general con una dispersión de entre 6% y 12% y en población con trastorno mental entre 20% y 40%. Las tasas mas altas de prevalencia se dan en los trastornos límite, trastornos dependientes de personalidad, TPE y trastornos esquizotípicos. Estos  autores consideran  que tal vez las tasas de prevalencia en estos trastornos respondan más a factores externos que a una frecuencia real. Por ejemplo, en los TPE puede que actúen variables culturales tales como hipervaloración de la autonomía, independencia o competencia social  amplificando modos de ser que no responden a valores imperantes.

Mas específicamente en los TPE la prevalencia en población general varía entre un 0,5% y un 1% pudiendo trepar hasta un 10% en poblaciones de pacientes ambulatorios.

Básicamente los evitadores DESEAN lograr relaciones interpersonales íntimas; pero el temor a la humillación, rechazo y la vergüenza lo impiden y se alejan y distancian de los demás. Los evitadores se aferran y son dóciles debido a su excesiva necesidad de apego.

El TPE se reconoce por los siguientes estilos comportamentales e interpersonales, de pensamiento o estilo cognitivo, afectivo y emocional:

• Su estilo comportamental los muestra con tendencia al apartamiento social, vergonzosos, desconfiados y distantes. Comportamiento y discurso controlado; se muestran aprensivos y embarazosos.
• Interpersonalmente son ultrasensibles al rechazo. Aún cuando desean fuertemente acercarse a otros, guardan distancias y se aseguran de contar con aprobación incondicional antes de abrirse. Tienden a testear a los demás para darse cuenta en quién pueden confiar.
• Su estilo cognitivo se describe como perceptualmente vigilante, lo que significa que están permanentemente escaneando el medioambiente buscando datos que puedan ser potenciales amenazas o aceptaciones. Tienen baja autoestima debida a la devaluación de sus resultados y el énfasis desmedido en sus defectos.
• El estilo afectivo-emocional está marcado por la vergüenza y la aprensión. Dado que la aceptación incondicional es relativamente rara, experimentan rutinariamente tristeza, soledad y alta tensión. Cuando están más angustiados describen sentimientos de vacío y despersonalización.

Se puede pensar al TPE como extensión en un continuo de lo sano a lo patológico. El estilo evitativo es el extremo sano y el TPE el extremo patológico. Muchas mas personas tienen un estilo evitativo como opuesto a un trastorno de personalidad. La diferencia radica en la seriedad con que está afectada su funcionalidad cotidiana.

La perspectiva con que se define el TPE en el DSM IV (Cuarta Edición, 1994) es la de un patrón de persistente inhibición social, caracterizado por sentimientos de inadecuación o inferioridad e hipersensibilidad a la evaluación negativa. Sus comienzos se dan en la temprana adultez y se presentan en una variedad de contextos como se indican por los siguientes descriptores:

• Evita actividades ocupacionales que involucren contactos interpersonales significativos, debido a temores a las críticas, desaprobación o rechazo.
• Poco dispuestos a involucrarse con gente a menos de estar seguros de ser aceptados.
• Presentan restricciones a las relaciones íntimas debido a su temor a ser ridiculizados o avergonzados.
• Muestran preocupación en ser criticados o rechazados en situaciones sociales.
• Se inhiben en situaciones interpersonales nuevas debido a sentimientos deinadecuación.
• Visualizan su self como socialmente inepto, personalmente poco atractivos oinferiores a otros.
• Inusualmente reacios a tomar riesgos personales o a involucrarse en nuevas actividades que puedan ser embarazosas.

Baillie y colbs. (1998), un grupo de investigadores australianos, estudiaron el soporte empírico de la revisión del DSM IV para el TPE y concluyeron que los siete criterios del DSM III R definen de manera razonablemente exitosa al trastorno  según un constructo unidimensional.

Para terminar con esta introducción, se describe sucintamente la perspectiva dimensional del TPE en términos del Modelo de Cinco Factores de Mc.Rae y Costa (1992), que presenta al trastorno en un perfil hipotético:

• Alto Neuroticismo.

Afectos crónicos negativos, que incluyen ansiedad, temores, tensión, irritabilidad, angustia, desesperanza, vergüenza, dificultad en la inhibición de impulsos, creencias irracionales, expectativas irreales, etc.

• Baja Extraversión.

Aislamiento social, separación interpersonal, ausencia de soportes de red, afecto aplanado, falta de alegría por la vida, rechazo a asumir roles de liderazgo aún estando calificado, inhibición social y vergüenza.

Los síndromes mas comúnmente asociados con TPE son la agorafobia, fobia social, ansiedad generalizada, distimia, trastorno depresivo mayor, hipocondriasis, trastorno conversivo, trastorno disociativo y esquizofrenia.

• Alta Apertura a la Experiencia.

Preocupación con fantasías y ensueños diurnos, ausencia de practicidad, pensamiento excéntrico, identidad difusa y objetivos cambiantes, susceptibilidad a las pesadillas o estados alterados de conciencia, rebelión social y disconformidad que puede interferir con su progreso social o vocacional.

Credibilidad indiscriminada de los otros, excesivo candor o generosidad en detrimento de su interés propio, poca habilidad para enfrentar a otros y pelear, se toman ventajas de él fácilmente.

Sobreexigencia, adicción al trabajo con exclusión de la familia, lo social o los intereses personales, compulsividad que incluye excesiva prolijidad, limpieza y atención al detalle, autodisciplina rígida e inhabilidad para el relax y la espontaneidad, excesivamente escrupuloso en el comportamiento.

Historia Psicopatológica

El concepto personalidad por evitación fue introducido por Millon en 1969 para designar a personas que se distinguían por una aversión activa hacia las relaciones sociales. Según su teoría de las polaridades esta definición se oponía a las personas con aversión pasiva.

Bleuler, en 1911, formula el concepto de esquizofrenia y describe la apatía hacia el mundo exterior. Schneider, en 1923, al describir la personalidad asténica coincide con la constelación de rasgos del evitador, retomando conceptos de Kretschmer, que hablaba de esquizoides anestésicos e hiperestésicos. Los primeros se correspondían bastante con el trastorno esquizoide de personalidad tal como lo formula el DSM IV y los segundos con el TPE. El autor señala que buscan “...evitar y anular toda estimulación procedente del exterior.” Poco después Kahn, en 1931, describió al autista pasivo en el que se daban muchos rasgos del evitador.

Por otra parte la tradición psicoanalítica concibió a los esquizoides como una entidad formal. Reich y Menninger en los 30s los describieron; este último autor habló de personalidades aisladas. Más tarde, Fairbairn, Winnicott, Arieti, Guntrip y Laing utilizan la denominación esquizoide y falso sí-mismo. Fenichel en los 40s describió caracteres fóbicos y Rado trastornos por hiperreactividad. En los cincuentas Horney  tipifica como patognomónicos el odio y el desprecio por sí mismo.

En 1969, Burnham, Gladstone y Gibson, psicoanalistas que trabajaban en la etiología de la esquizofrenia describen el síndrome con características parecidas a  las que figuran en el DSM III (1980).

Klein, en 1970, contribuyó con una formulación biológica al diferenciar dos subtipos esquizoides, el primero se adapta al TPE y el segundo al trastorno esquizoide de personalidad. Más recientemente Beck, en 1990, se refiere a la personalidad evitadora.

Siever y Davis, en 1991, destacan predisposiciones biológicas esenciales, una de las cuales se conoce como “ansiedad-inhibición”.

Benjamin, en 1993, plantea una perspectiva interpersonal del trastorno. Costa y Widiger, en 1993, elaboran un modelo matemático que explicita las combinaciones de rasgos de los diferentes trastornos de personalidad en el modelo de los cinco factores, señalando la introversión y el neuroticismo.

Millon señala, en 1995, que la diversidad de síndromes clínicos identificados en el pasado que comparten elementos con el TPE, mostraría ser una evidencia de su validez como entidad clínica.

Modelos Teóricos

En los últimos años se han propuesto algunos modelos teóricos del TPE que pueden agruparse en dos categorías: según centren su estudio en el rol de la familia y el desarrollo social o en los procesos cognitivos.

La mayoría de los estudios del primer grupo sobre experiencias de desarrollo social investigan temas relacionados con la heredabilidad. Widiger (2001) demuestra empíricamente la herencia de la introversión y el neuroticismo. Otros estudios documentan la influencia en porcentajes de TPE y fobia social generalizada, especialmente en parientes en primer grado, Tillfors, Furmark y colbs. (2001). Estos autores concluyen en su investigación, que el tener un miembro de la familia afectado de ansiedad social tiene un riesgo de entre dos y tres veces de incremento, tanto de aparición de fobia social como de TPE.

Es de destacar el hecho que aunque se postula la influencia de las relaciones familiares patogénicas en el desarrollo de TPE, (Beck y Freeman, 1990, Benjamin, 1993, entre muchos otros) muy pocos estudios empíricos han examinado esta propuesta. Una excepción es el estudio de Meyer y Carver (2000) en el que trabajando sobre una población de 127 estudiantes universitarios de grado, encontraron que los que exhibían síntomas de TPE, daban cuenta de recuerdos negativos de la infancia en comparación con estudiantes que reportaron otros trastornos de personalidad o ninguno. Incluso comprobaron cómo personas con expectativas pesimistas estaban más predispuestas a generar sintomatología TPE y esa tendencia se exacerbaba si además habían padecido rechazos, aislamiento u otras experiencias infantiles negativas.

En sintonía con esta línea de trabajo, Belloch y Fernández Alvarez (2002) reportan que se ha informado acerca de niños de 21 meses que manifiestan activación fisiológica exagerada y rasgos activos de evitación ante situaciones sociales, proponiendo la hipótesis de rechazos y conductas de humillación en sus experiencias tempranas con los padres.

En síntesis, Alden (2002) destaca que la literatura en TPE focaliza más en el rol de las vulnerabilidades biológicas y los rasgos personales que en las experiencias de desarrollo social, al contrario de los estudios sobre vergüenza e inhibición comportamental que acentúan el rol de las relaciones sociales.

Los investigadores del desarrollo ligados a la teoría de los estilos de apego están dentro de estas preocupaciones y sus trabajos apoyan los modelos interactivos de reticencia social que se encuentran en los escritos teóricos de TPE, pero carecen aún de representatividad empírica. Meyer, Pilkonis y colbs. (2001) postulan una relación entre estilos adultos de apego y trastornos de personalidad. De hecho en su estudio prospectivo con pacientes en tratamiento con características de TPE, trastorno límite de personalidad y trastorno dependiente de personalidad correlacionaron consistentemente con severidad de síntomas y el apego seguro correlacionó inversamente. El apego seguro se vinculó con una mejoría relativamente mayor en el funcionamiento global y un curso más benigno de síntomas de ansiedad.

En el segundo grupo, la investigación sobre procesos cognitivos es escasa. Esto es paradojal toda vez que los desarrollos estratégicos de abordaje psicoterapéutico desde el cognitivismo han demostrado ser los más eficaces.

El modelo más conocido en esta dirección es el de Beck y Freeman (1990) basado en el concepto de procesamiento de esquemas. Pero la mayoría de los estudios de procesos han sido enmarcados en el ámbito de la fobia social, (Clark, 2001 y Heinrichs y Hofmann, 2001). Esta escasez puede deberse al hecho de que se asume que las investigaciones muestran que ambas condiciones, el TPE y la fobia social pueden ser intercambiables.

Los estudios que investigaron procesos cognitivos asociados con TPE, lo hicieron en referencia a la fobia social, Turner y colbs. (1992). Alden (2002) destaca que este y otros trabajos muestran que en relación con grupos de control, los individuos con TPE comórbidos con fobia social generalizada mostraron más pensamientos negativos antes de eventos sociales y desplegaron interferencia cognitiva o amenaza social.

Hay dos estudios realizados con población estudiantil centrados en procesos cognitivos en individuos con TPE. Uno de ellos es el ya citado de Meyer y Carver (2000) que mostró que las expectativas pesimistas predecían síntomas de TPE. El otro de Dreesen, Arntz y colbs. (1999) que examinó el modelo de procesamiento de esquemas de Beck.

Por otro lado, un trabajo teórico de Procacci, Dimaggio y Semerari (2001) propone una perspectiva cognitiva del trastorno, con una teoría acerca de las dimensiones mentales disfuncionales, agregando a los ya conocidos contenidos de miedo al juicio y sensibilidad a la vergüenza, el sentimiento de extrañamiento y no-pertenencia, fruto de la dificultad de los pacientes con TPE de percibir la compartición de la experiencia con el otro.

Alden (2002) señala que la literatura de TPE se ha ocupado predominantemente de su ubicación en el espectro de la psicopatología, de hecho un porcentaje muy alto de los trabajos sobre el campo de los TPE ha abordado problemas concernientes a la definición, o sea identificación de características que lo convierten en un constructo y en entidad clínica.

Se cuenta hoy con mucha literatura respecto a los problemas del eje II del DSM; básicamente el más constante es el del alto nivel de comorbilidad que se observa entre constructos independientes (Westen y Shedler, 2000, Oldham y colbs., 1992) entre otros. El TPE se presenta con un set de rasgos íntegros que describen la exageración de la personalidad normal, con un elevadísimo nivel de superposiciones. Por su parte, Stuart y colbs. (1998), encontraron que en una muestra de 1.116 pacientes cumplía con diagnóstico TPE el 25%, de este subgrupo solo el 9% presentaba un solo diagnóstico de personalidad y el 91% restante, exhibía mas de un trastorno de personalidad.

Modelos Dimensionales y ubicación del TPE

Básicamente se encuentran dos posibles abordajes en relación con el tema de los modelos de rasgo para los trastornos de personalidad. Estos son los TOP-DOWN y los BOTTOM-UP. Los primeros parten de una teoría en la que numerosos factores de segundo orden, a menudo divididos en facetas más angostas, son confirmados en la estructura de los trastornos de personalidad.

Los tres modelos más importantes de la concepción TOP DOWN son el Modelo de Cinco Factores, (FFM); el Modelo Biosocial y el Modelo Interpersonal Circumplejo.

> El modelo de Cinco Factores conceptualizado por Costa y Mc. Rae en 1992, es el modelo de medición de personalidad normal más usado en la literatura psicológica; plantea cinco dimensiones anchas de personalidad. Neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia, cordialidad y escrupulosidad.

La mayoría de los numerosos estudios de investigación que han relacionado varios constructos han coincidido en que el TPE se caracteriza por alto neuroticismo y baja extraversión. Wilberg y colbs. (1999), investigadores noruegos, trabajaron sobre una comparación entre el DSM IV y el NEO-PI-R (NEO Personality Inventory-Revised, un cuestionario de autorreporte que mide las principales dimensiones y subdimensiones del modelo de cinco factores) focalizada en el TPE y el trastorno límite de personalidad. Demostraron que a nivel del DSM IV hay más relaciones significativas entre las sub-escalas del NEO-PI-R y el TPE que con el trastorno límite de personalidad. Se deduce que el modelo tiene habilidad de discriminación respecto al TPE y al trastorno límite de personalidad, de todos modos pareciera mostrar más compatibilidad conceptual con el TPE.

Otros estudios han encontrado que el TPE involucra bajos puntajes en apertura a la experiencia, escrupulosidad o afabilidad, si bien sus resultados han sido poco consistentes o inconsistentes. El TPE parece ser el único trastorno de personalidad en el que se da este patrón de alto neuroticismo y baja extraversión.

Es de destacar que algunas investigaciones sobre personalidad normal identificaron el mismo patrón en timidez no patológica (Paulhus y Trapnell, 1998).

> El modelo de Siete Factores-Biosocial conceptualizado por Cloninger, Svrakic y Pryzbeck (1993) propone una teoría psicobiológica del temperamento y el carácter compuesta por cuatro temperamentos, evitación del daño, búsqueda de la novedad, dependencia de la recompensa y persistencia, que se postulan como hereditarios. Adicionalmente hay tres dimensiones de carácter; auto-direccionalidad, cooperatividad y auto-trascendencia. Si bien son pocos los trastornos de personalidad analizados a la luz del modelo biosocial, estos demuestran que el TPE se caracteriza por altos niveles de evitación del daño.

La investigación conducida por De Fruyt y colbs. (2000), encontró correlación entre esta dimensión y la de neuroticismo del modelo de cinco factores.

> El modelo Interpersonal Circumplejo es un sistema teórico que focaliza los comportamientos interpersonales organizados en torno a un círculo de factores ortogonales de amor y dominancia de orden superior (Wiggins, 1982). El TPE es primariamente caracterizado como un trastorno interpersonal, definido por la baja dominancia y secundariamente por el bajo nivel de amor.

Los modelos de la concepción BOTTOM-UP, comienzan con un análisis de exploración de datos que involucran un vasto grupo de rasgos patológicos posibilitando  la emergencia de una estructura de rasgo y luego arriban o no al desarrollo de una teoría que explique las observaciones empíricas.

Los tres modelos más importantes de la concepción BOTTOM-UP son el SNAP, (Schedule for Normal and Abnormal Personality, Clark, Vorshies y Mc. Ewen, 1994), el DAPP (Dimensional Assesment of Personality Pathology, Livesley, Jang y Vernon, 1998) y el PSY-5, (Personality Psychopathology Five, Harkness y Mc. Nulty, 1994).

> El modelo SNAP involucra tres dimensiones, temperamento negativo, temperamento positivo y baja compulsividad.

> El modelo DAPP tiene cuatro dimensiones, desregulación emocional, asocialidad, inhibición y compulsividad.

> El modelo PSY-5 contiene cinco dimensiones, emocionalidad negativa, emocionalidad positiva, agresividad, compulsividad y psicoticismo.

Los tres sitúan al TPE en términos muy compatibles con el modelo pentafactorial. En el SNAP el TPE se caracteriza por afecto negativo alto y bajo afecto positivo. En el DAPP se lo caracteriza por altos puntajes en neuroticismo e introversión y alta insociabilidad. En el PSY-5 se lo caracteriza por baja emocionalidad positiva que correlaciona con la extraversión. El constructo TPE muestra consistencia a través de estos estudios de investigación basados en modelos dimensionales. Meyer (2002) enfatiza la consistencia clínica del TPE y su prevalencia, destacando que no está claro cómo se proyecta en dimensiones de personalidad y disposición del ánimo. En un estudio con una muestra de 365 estudiantes, encuentra 6.6% que podría satisfacer criterios de TPE. El análisis de regresión jerárquica de las características de TPE se asocia con introversión, neuroticismo, baja autoestima y expectativas pesimistas.

Según Alden (2002), los problemas de comorbilidad, fundamento de las críticas a los modelos categoriales, podrían resolverse usando modelos dimensionales.

Un estudio de Lynam y Widiger (2001) usando el Five Factor Model, concluye que con la única excepción del trastorno esquizotípico de personalidad, todos los demás trastornos del eje II pueden ser comprendidos desde la perspectiva dimensional que ofrece el modelo de cinco factores.

Quedan preguntas sin resolver. Si, acorde con Brieger y colbs. (2000) la introversión y el neuroticismo explican un tercio de la variancia de síntomas del TPE ¿Cuáles son los factores que dan cuenta del resto? Kagan y colbs. (1988) demostraron que no todos los niños con inhibición desarrollan evitación social, por lo tanto pareciera que las experiencias de vida pulen la sensibilidad temperamental. Es necesario desarrollar estudios empíricos que vinculen al temperamento y a la experiencia social.

Comorbilidad del TPE con el eje I

Fobia Social Generalizada

La relación entre TPE y fobia social es el tópico más encontrado en la literatura de TPE. Desde el DSM III (1980) cuando fobia social y TPE emergieron formalmente, la investigación y la clínica se toparon con similitudes entre ambos. Los cambios en 1987 con el DSM III-R incluyeron el subtipo fobia social generalizada, con la finalidad de lograr una mayor especificación, sin embargo la convergencia entre los diagnósticos se amplió lo cual se siguió expresando en el DSM IV a pesar del acento diferencial puesto en la fobia social que enfatizaba las situaciones de actuación mientras que en el TPE se acentuaba la inhabilidad para desarrollar relaciones íntimas.

Por lo tanto, en el sistema DSM, la fobia social y el TPE se han conceptualizado como entidades separadas si bien con criterios diagnósticos que se superponen. Reich (2000) revisó la literatura empírica y la evolución de estos conceptos a través de los diagnósticos provistos en el DSM III, DSM III-R y DSM IV concluyendo que no hay sustento para dicha separación.

No es de sorprender entonces que las investigaciones trataran de examinar estas superposiciones. Esto se hizo siguiendo tres criterios:

1] Examinando la superposición diagnóstica entre fobia social y TPE.

2] Tratando de identificar características comunes versus específicas.

3] Evaluando el efecto de comorbilidad de TPE en respuesta a tratamientos de pacientes con fobia social generalizada. Este punto será retomado en el apartado de tratamientos.

Debe considerarse que la mayoría de estos estudios siguieron el criterio del DSM III-R, que no provee una guía detallada para diagnosticar fobia social generalizada.

1] Teniendo en cuenta que las definiciones de fobia social y fobia social no generalizada varían a través de los estudios, se encuentra que la frecuencia de diagnósticos comórbidos con TPE es de 0% a 63% (Boone y colbs., 1999; Arntz, 1999) en los individuos con fobia social no generalizada y TPE y que para pacientes con fobia social generalizada, la frecuencia de TPE es de 25% a 89%.

Pocos estudios empezaron por pacientes con TPE y luego determinaron cuántos padecían fobia social, y en estos casos casi no se determinaban los subtipos de fobia social.

Cuando ambos subtipos no se discriminaban, el porcentaje de comorbilidad entre estudios es del 42% (Faravelli, 2000). Tres estudios que investigaron la superposición de TPE específicamente con fobia social generalizada mostraron altos índices de comorbilidad, el 88% (Hoffman y colbs., 1995), el 100% en una muestra pequeña (Herbert y colbs., 1992), y 51% (Arntz, 1999). Esto demuestra que el porcentaje de superposición depende en parte de la población estudiada.

Boone y Mc. Neil (1999) comparando subtipos de fobia social y TPE afirman que la superposición sustancial de diagnósticos, cuestiona la utilidad de separar fobia social y TPE en diferentes ejes del DSM IV.

2] Lo que se trata es de determinar qué distingue a las dos condiciones. Los hallazgos de todos los estudios que comparan el TPE y la fobia social generalizada se han descrito como inconsistentes (Turner y colbs., 1986). Este precisamente no utilizó las categorías del DSM III-R. Otros investigadores (Herbert y colbs., 1992) hallaron que los pacientes con fobia social generalizada y TPE recibieron más diagnósticos comórbidos en los ejes I y II y se presentaban más deprimidos que los pacientes con fobia social generalizada.

Solamente Van Velzen, Emmelkamp y Scholing (2000) comparando las diferencias psicopatológicas, rasgos de personalidad y funcionamiento social y funcional en pacientes con fobia social generalizada versus TPE, concluyen en que la diferenciación entre ambos parece ser redundante, y proponen repensar la propuesta de Widiger (1992) respecto a si el constructo fobia social generalizada debería ser ubicado en el eje II como trastorno de personalidad o en eje I como síndrome. El argumento es que tal distinción, (eje I y eje II) es clínicamente poco útil considerando la hipótesis de un continuo basado en la severidad. O sea que el TPE sería bajo este argumento, una condición de mayor severidad de la fobia social generalizada.

Algunas investigaciones (Turner y colbs., 1992) sugirieron caracterizar el TPE como con grandes déficits en habilidades sociales, pero no fue seguida esa línea de investigación y por tanto quedó sin sostén empírico; otras estudiaron diferencias fisiológicas (Hofmann, y colbs., 1995) y encontraron que los pacientes con fobia social sin TPE presentaban mayor reactividad cardíaca al hablar en público que los fóbicos sociales con TPE.

En cuanto a los estudios en relación a los datos demográficos, está el de Brown (1995) que encontró que los pacientes con fobia social generalizada y TPE obtienen salarios anuales bajos. Por otro lado, hay evidencia mixta respecto a la posibilidad de que pacientes con fobia social generalizada y TPE se casen más o menos.

Lo cierto es que el diagnóstico de TPE y fobia social generalizada se presenta en el mismo individuo. Las diferencias parecen relativas a la severidad más que a la naturaleza de los síntomas y ponen en evidencia las fallas del actual sistema categorial del DSM y la división entre ejes.

Muchos investigadores del campo de la fobia social han propuesto que la fobia social y el TPE se amalgamen en un Trastorno de Ansiedad Social y que lo que hoy se categoriza como TPE sea considerado una variante severa (Heimberg, 1996). Otros se oponen, como Arntz (1999) argumentando que es artificial esa intercambiabilidad entre TPE y fobia social generalizada.

Hay estudios que compararon TPE en muestras de pacientes con fobia social versus muestras de pacientes con trastorno de personalidad con o sin fobia social, encontrando similares porcentajes de diagnósticos de TPE.

Arntz (1999), quien condujo una vasta investigación sobre 500 pacientes, concluyó que de 109 de ellos con TPE, solo 51% presentó diagnóstico de fobia social generalizada. Esto significa que la prevalencia de TPE sin fobia social generalizada demostraba que el TPE no es un subtipo de fobia social generalizada, proponiendo volver a las antiguas conceptualizaciones del TPE que enfatizan el rol de los factores sociales tales como evitación e intolerancia de las emociones para diferenciar ambos constructos.

Este problema de superposición de fobia social generalizada y TPE ha sido abordado por los investigadores de los modelos dimensionales proponiendo un reemplazo del eje II por el sistema de cinco factores (Widiger, 2001) o construyendo un modelo dimensional para el eje I (Watson y colbs., 1998).

Dyck y colbs. (2001) hallaron en un estudio con 622 participantes con trastornos de ansiedad que un 24% tenía al menos un trastorno de personalidad siendo los más comunes el TPE, el trastorno obsesivo compulsivo, el dependiente y el límite. Particularmente encontraron que el TPE se asociaba con fobia social. Los autores afirman que el procesamiento de los datos de la investigación no apoya la concepción del TPE como una variante de la fobia social generalizada habida cuenta que el 25% de los pacientes de la muestra que padecían fobia social no generalizada también tenían TPE.

En los últimos años se ha estado trabajando intensamente sobre el constructo de la vergüenza. Rettew (2000) ha comparado fobia social generalizada, TPE y vergüenza encontrando que este es una dimensión de la personalidad fuertemente asociada con estas dos entidades clínicas, proponiendo estudiar vergüenza, fobia social generalizada y TPE como coexistiendo a lo largo de un continuo.

Otras Comorbilidades en Eje I Otros Trastornos de Ansiedad

En el campo de los trastornos de ansiedad, el TPE no se restringe solo a la fobia social sino que puede asociarse a otros trastornos. Alnaes y Torgersen (1999) reportaron que el TPE no era el único ni mejor predictor de fobia social sino que cuatro trastornos de personalidad mas predicen fobia social.

En pacientes con trastorno de pánico (con y sin agorafobia), se encuentra TPE en porcentajes entre 24% y 32% (Arntz, 1999). Chambless y colbs. (2000), encontraron que pacientes TPE que presentan comorbilidad con trastorno de pánico con agorafobia se asociaban con tasas menores de cambio en la frecuencia de los ataques de pánico después de concluido el tratamiento. Es decir que la evitación social podría predecir una respuesta más pobre en el funcionamiento y el tratamiento de pacientes con TPE y otros trastornos de ansiedad.

Hay reportada comorbilidad entre TPE y TOC del 1% al 53% (Crino y Andrews, 1996).

En trastorno de ansiedad generalizada la comorbilidad varía entre el 11% y el 26%. En un estudio de Coolidge y colbs. (2000) se reportó un 29% de TPE en un grupo heterogéneo de ansiosos de tercera edad.

Se ha informado comorbilidad de TPE con trastornos alimentarios en un porcentaje de entre un 19% (Grilo y colbs., 1996) y un 26%, (Sanderson y colbs., 1994). El 19% de los que padecen trastornos alimentarios exhibe signos de TPE y el 16%,  fobia social (Grilo y colbs., 1996).

Con el trastorno dismórfico corporal la asociación oscila  entre un 38% y un 82%. Phillips y Mc. Elroy (2000) en su estudio sobre trastornos dismórficos corporales encontraron que 43% padecía TPE y 24% fobia social. De la población de pacientes con TPE, 59% padecía también fobia social, y 41% no.

Hay que destacar que existe una preocupación temporal en la relación entre TPE y otros trastornos. La cuestión se plantea en términos de cuál trastorno aparece primero, si el TPE o los trastornos de ansiedad. Faravelli y colbs. (2000) encontraron que los signos de fobia social precedieron la instalación de trastornos como trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, episodio depresivo mayor, trastorno obsesivo compulsivo o agorafobia. Incluso algunos piensan que la instalación del TPE en el desarrollo evolutivo desencadena variados trastornos de ansiedad (Alnaes y Torgersen, 1999).

Depresión

Un aspecto muy importante de la comorbilidad del TPE se da con la depresión y el espectro depresivo, situación avalada por numerosos trabajos que ubican al TPE como uno de los más superpuestos con las depresiones, en particular con el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico.

Con trastorno depresivo mayor en pacientes externos, se encontró una variación de entre un 12% y un 28% (Albert y colbs., 1997). Con trastorno distímico, entre un 12% y un 32% (Devanand y colbs., 2000). Incluso se postularon explicaciones clínicas para esta comorbilidad, tales como que el TPE predice deterioro social en pacientes con trastorno depresivo mayor. Algunas investigaciones avalan el hecho de que es más dable encontrar comorbilidad en pacientes con trastorno distímico que en pacientes con trastorno depresivo mayor. Pepper y colbs. (1995) reportaron que TPE se encontró en un 16% de los pacientes con estadios tempranos de trastorno distímico y solo 4% en pacientes con trastorno depresivo mayor episódico. También se ha visto que el TPE acompaña más fácilmente depresiones atípicas que no típicas (Alpert y colbs., 1997).

Si bien son varias las explicaciones que pueden dar cuenta de la comorbilidad entre TPE y depresiones, la que parece más consistente es que la historia social y el aislamiento que son patognomónicos del TPE incrementan la vulnerabilidad de la depresión. También se considera que la depresión mayor, el trastorno distímico y el TPE emergen de procesos etiológicos compartidos y superpuestos. Hay una interesante especulación que propone estudiar si el TPE debiese considerarse dentro de la condición del espectro depresivo (De Ronchi y colbs., 2000).

Skodol y colbs.(2002) investigaron en una muestra de 668 pacientes acerca del deterioro funcional en diagnósticos de trastorno de personalidad esquizotípico, trastorno límite de personalidad, TPE y trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, concluyendo que los pacientes con trastorno límite de personalidad y trastorno de personalidad esquizotípico mostraban más deterioro en el trabajo y las relaciones sociales que los trastornos de personalidad obsesivo compulsivos o incluso que los trastornos depresivos mayores, mientras que los TPE exhibían un deterioro intermedio. O sea que los TPE y los otros trastornos de personalidad muestran más deterioro funcional que los trastornos depresivos mayores solos.

Violencia

Alden (2002) destaca que varios estudios vinculan TPE con violencia doméstica. Esta línea de investigación se aparta de los estudios que se han descrito anteriormente cuya característica es la de considerar trastornos “internalizados”. Watson y colbs. (1997) reportan un 12% de sobrevivientes de abuso doméstico en comorbilidad con TPE. Podría entenderse por qué evitadores sociales permanecen en relaciones de sometimiento, lo sorprendente es que algunos estudios encontraron que hay TPE en población de golpeadores. Hart (1993) reporta que 35% de golpeadores de sus esposas puntuaban por arriba de la línea de corte en la escala TPE del Inventario Multiaxial Clínico II de Millon, 1982. Incluso, según Dutton y Kerry (1999), hombres con TPE están más predispuestos a asesinar a sus esposas que golpeadores con rasgos psicopáticos. Los golpeadores caracterizados clínicamente con TPE, informan más experiencias de vergüenza incluyendo humillación pública y críticas globales de los padres.

Si bien incipiente, esta área de investigación aporta a la relación entre ansiedad social y evitación en el campo de la violencia doméstica.

Condiciones Neurológicas

Estudios del año 1999 (López-Rodriguez y colbs., 1999), muestran comorbilidad del 13% entre epilepsia y TPE, y del 28% en pacientes con lesión cerebral. No se ha establecido aún si el TPE es de aparición anterior o posterior a trastornos de índole neurológica.

Comorbilidad del TPE con el eje II

Comorbilidad con el Trastorno Esquizoide de Personalidad

Históricamente el tema de mayor preocupación ha sido la distinción con el trastorno esquizoide de personalidad (Alden, 2002).

Millon (1969) ha tenido gran peso en la formulación del trastorno como entidad clínica, dado que trabajó la relación de las características activas del evitativo confrontada con las características pasivas del esquizoide. En 1982 señaló el resultado muchas veces contradictorio y paradojal de investigaciones sobre esquizofrenia, debido a la dificultad para reconocer la diferencia en la polaridad activo-pasivo. A veces se describía al esquizofrénico como con baja motivación e insensible y otras, como sobremotivado e hipersensible.

En 1975 el grupo de tareas del DSM III aceptó las recomendaciones de Millon en el sentido de distinguir aspectos pasivos de activos. El resultado fue la inclusión en el eje II del DSM III en 1980, de los diagnósticos de trastorno evitativo de personalidad y trastorno esquizoide de personalidad.

A partir de aquí se inicia un debate que comienza en 1985 y que gira en torno al TPE. Livesley y West (1986) sostienen lo inapropiado de la escisión que el DSM III hace de la categoría de esquizoide (que venía del DSM II) en tres entidades, esquizoide, esquizotípico y evitador. Su argumento es que el criterio de Millon de diferenciar la conducta de retiro social en activa y pasiva era demasiado simplista. Ellos ponen en duda el planteo del problema en la consideración acerca de si hay o no un defecto en la motivación y capacidad para la involucración emocional. Según estos autores se desviaba inapropiadamente el concepto históricamente validado de personalidad esquizoide. El separar los extremos de un continuo, formulación de Kretschmer, en tipos distintos, TPE y trastorno esquizoide, era históricamente incorrecto.

En 1986, Akhtar responde estas críticas defendiendo clínicamente la postura de Millon. Para este autor el TPE es la contraparte caracterológica ego-sintónica de la neurosis fóbica así como el trastorno obsesivo de personalidad es la contraparte caracterológica ego-sintónica de la neurosis obsesiva.

De acuerdo con las guías para diagnósticos diferenciales que provee el DSM IV las dos condiciones, TPE y trastorno esquizoide de personalidad son distinguibles en función del deseo del individuo de contacto social o su indiferencia.

De todos modos, en la práctica estas distinciones no son fáciles toda que vez que los pacientes muy frecuentemente presentan en forma poco clara, marginal o sesgada los elementos que ayudarían teóricamente a esa diferenciación. Pudiera ser que esta distinción entonces fuese más académica que real.

La investigación indica que todos los síntomas evitativos excepto el retiro social correlacionan negativamente con la lista esquizoide, y ahí el diagnóstico diferencial se hace fácil. Trull, Widiger y Frances (1987) definen diferencialmente al TPE como hipersensitivo, vergonzoso e inseguro y al esquizoide como indiferente, distante y frío, y destacan que en el TPE lo único que correlaciona positivamente con el trastorno esquizoide de personalidad es la evitación social.

Benjamin, en 1993, en su libro Interpersonal Diagnosis of Personality Disorders, señala que en definitiva el diagnóstico diferencial entre TPE y trastorno esquizoide no es difícil, dado que el trastorno esquizoide de personalidad es relativamente raro en poblaciones clínicas y el clínico no se topa con esa incertidumbre diagnóstica.

Comorbilidad con el Trastorno Dependiente de Personalidad

Lo señalado respecto a la escasa comorbilidad entre TPE y trastorno esquizoide no puede repetirse respecto a la superposición entre el TPE y el trastorno dependiente de personalidad siendo que ambos ocurren con mucha frecuencia.

Según Belloch y Fernández Alvarez (2002), en trastorno dependiente de personalidad, la prevalencia tiene un enorme rango de dispersión, de un 2 al 48% en población clínica (con una media del 19%); ajustando los criterios podría hablarse de un 2% en población general y 22% en población clínica.

Stuart y colbs. (1998), en el estudio antes citado, encontraron que el 59% de los pacientes de su muestra con trastorno dependiente de personalidad también padecían de TPE. Como señalaba Trull (1987), solo el síntoma de claro retiro social discrimina ambas condiciones. Mientras el TPE exhibe dificultades en aproximarse y entablar relaciones sociales, el trastorno dependiente de personalidad no.

Trull (1987) recolectó datos de 84 pacientes usando un cuestionario de entrevista de personalidad, encontrando que los ítems para el TPE covarían con el trastorno dependiente de personalidad, pero no con el trastorno esquizoide de personalidad.

Morey (1988) también encontró covariancia entre definiciones del DSM III-R en TPE y trastorno dependiente de personalidad, si bien más pronunciada era la superposición entre trastorno esquizoide de personalidad y trastorno esquizotípico de personalidad. Además de la superposición TPE y trastorno dependiente de personalidad, informó que en 291 pacientes con trastorno de personalidad, el 27.1% podría ser diagnosticado como TPE. Pero también encontró variancia entre TPE y otros trastornos de personalidad del eje II. Si el índice diagnóstico era el TPE, 44.3% también calificaba para trastorno límite de personalidad, 40.5% para trastorno dependiente de personalidad y 39.2% para trastorno paranoide de personalidad. O sea que el doble de personas con rasgos de dependencia, calificaban para TPE, con relación a las personas definidas por su conducta de apartamiento social (esquizoides y esquizotípicos).

En el caso de la comorbilidad entre TPE y trastorno dependiente de personalidad se plantea un tema muy complejo que presentan los sistemas categoriales. ¿Cómo puede entenderse que algunas personas eviten a otras y al mismo tiempo dependan de ellas? Esto puede asumirse si se acepta que un evitativo no evita absolutamente a todas las personas. El punto en cuestión aquí es la diferencia entre un sistema que trata a los trastornos de personalidad como entidades individuales con descripciones prototípicas (sistema categorial), versus la interpretación de rasgos específicos en el contexto de una personalidad integrada (sistema dimensional). La dependencia y la evitación pueden describir a una misma persona desde esta perspectiva más integradora. Este es un tema central de discusión entre los partidarios de los sistemas categoriales y los de los modelos dimensionales.

El modo en que los clínicos solucionan este tema, como entender desde la clasificación del DSM la complicación que supone un evitador que depende, es diagnosticando trastorno de personalidad no especificado en otra parte, lo cual según investigadores como Clark y colbs. (1995) ha revelado ser la más común de las categorías diagnósticas utilizadas en la práctica clínica.

Millon (1996) propone una alternativa en su libro Mas Allá del DSM IV, al plantear prototipos para cada entidad clínica. Así por ejemplo, sobre una denominación común, “patrón de repliegue”, hay evitadores con características dependientes, evitadores con características paranoides, etc.

Tratamientos

¿Por qué los pacientes con TPE nos consultan? Newman (1999) ofrece tres respuestas:

• Alguien los manda, y esa demanda no está internalizada en las prioridades delTPE.
• Los pacientes padecen altos niveles de ansiedad y requieren ayuda sintomáticaen este contexto; para ellos la conducta evitadora es secundaria a la ansiedad.
• Comienzan a sentir que se pierden algo. Contemplan a los demás y sienten envidia, vergüenza y pena.

Belloch y Fernández-Alvarez (2002) señalan que los pacientes del cluster C (temerosos) son los que más consultan y donde es dable esperar más resultados. Su curso disfuncional los lleva a menudo a la depresión y en muchos casos a la enfermedad física; colon irritable, gastritis e hipertensión, que son las circunstancias que configuran la demanda psicoterapéutica.

En los TPE el tema es la búsqueda de alivio a las restricciones que su modo de ser les genera y el objetivo de la psicoterapia apunta a la autonomía de las mismas. Benjamin (1993), hace hincapié en la dificultad de estos pacientes para exponer sus intimidades, condicionados por su pobre autoconcepto y tratan de acomodar su discurso a lo que piensan que el terapeuta espera de ellos. Una conducta esperable es la de abandono de la terapia al sentirse heridos por los esfuerzos del terapeuta en ayudar. Esta autora habla de la relación terapéutica en términos de “metadona interpersonal”, advirtiendo al terapeuta que debe construir el vínculo como base de un aprendizaje y no como lazo de dependencia. El programa que ella ofrece para el tratamiento de TPE se basa en cinco puntos que contemplan facilitar la colaboración, facilitar el reconocimiento de patrones, bloquear patrones maladaptativos, reforzar la voluntad para abandonar patrones maladaptativos y facilitar un nuevo aprendizaje.

Para Beck y Freeman (1990) los TPE tenderán a desconfiar de la autenticidad del terapeuta y generar temores a su rechazo. La reestructuración cognitiva debe apoyarse en identificar y cambiar esos pensamientos, utilizando técnicas que fortalezcan la asertividad. Recomiendan el uso de juegos de roles, evocación guiada y dramatización como preparación a la exposición en vivo.

A su vez, Belloch y Fernández Alvarez destacan la importancia del uso de tareas intersesión en las que se programan acciones de afrontamiento, y recomiendan el uso de un diario de pensamientos y sentimientos como una manera de facilitar la reestructuración cognitiva.

Newman (1999) resume la preocupación inicial del terapeuta enfrentado al TPE en el siguiente pensamiento, “ ¿Cómo puedo ayudar a crear un ambiente terapéutico en el que mi paciente TPE se sienta lo suficientemente seguro para quedarse, y al mismo tiempo estimular y provocar su pensamiento lo suficiente como para iniciar un proceso de cambio?” El autor responde que, el riesgo de no lograr ese delicado equilibrio en la alianza terapéutica llevará a la fuga del tratamiento o a prolongar sesiones confortables pero superficiales.

Alden (2002) destaca que hay pocos estudios de investigación respecto a la eficacia de los tratamientos de TPE si se compara con fobia social generalizada. Los más citados son los farmacológicos, la terapia cognitiva-comportamental y la psicoterapia interpersonal. Si bien los tres abordajes han sido relativamente exitosos, el cognitivocomportamental ha sido superior a la terapia interpersonal.

En 1989, Alden reportó resultados de un programa de terapia breve estructurada, (diez semanas, diseño grupal) para pacientes con TPE. La inclusión de procedimientos de entrenamiento en habilidades no contribuyó significativamente y si bien los logros se mantuvieron en el período de seguimiento, se encontraron muy pocas mejoras.

Los datos de investigación de eficacia de la terapia cognitivo-comportamental para pacientes con fobia social generalizada, con y sin agorafobia sin diagnóstico de TPE, ofrecen resultados mixtos. Algunos estudios (Feske y colbs., 1996), sugieren que los pacientes con fobia social generalizada, sin TPE empiezan y terminan sus tratamientos con menos deterioro que los diagnosticados con TPE. También se demostró que los pacientes con fobia social generalizada, con y sin TPE mostraban niveles equivalentes de cambio a pesar de la diferencia en severidad en el pre-tratamiento (Brown y colbs., 1995).

En abordajes psicofarmacológicos se encuentra un descenso significativo en TPE con el uso de ansiolíticos, (Alprazolam), IRS, (Venlafaxina) y una variedad de IMAOS. Altamura (1999) comparó el uso de IRS en pacientes con fobia social y TPE, encontrando que los que padecían fobia social solamente, mejoraban más que los que tenían comorbilidad con TPE, los cuales respondían mas lentamente al tratamiento psicofármaco lógico. A su vez, muchos pacientes con TPE reciben un diagnóstico secundario de depresión, por lo que se debe evaluar esta segunda condición. Esto no sucede con los pacientes con fobia social generalizada.

Muchos estudios de pacientes con TPE y trastorno depresivo mayor señalan que es posible predecir mayor deterioro social . Se observaron mejoras en la reducción de síntomas depresivos en tratamientos cognitivo-comportamentales y de terapia interpersonal, si bien con mejores índices en el primer procedimiento.

En 1994, Stravynski y colbs., implementaron un programa de tratamiento en habilidades sociales encontrando que este entrenamiento podría ser una intervención promisoria.

Barber y Muenz (1996) examinan la eficacia de la terapia cognitiva y la terapia interpersonal, concluyendo que la terapia cognitiva es mas eficaz para pacientes deprimidos con TPE, y que la terapia interpersonal es mas eficaz para pacientes deprimidos con trastorno obsesivo compulsivo de personalidad; además constatan que los pacientes casados obtienen mejores resultados después del tratamiento cognitivo mientras que los solteros mejoran mas con terapia interpersonal.

En el tratamiento de pacientes con TPE ha de tenerse en cuenta la posibilidad del uso de alcohol u otras drogas a los efectos de eliminar la ansiedad (Stravynski, Lamontagne y Lavalee, 1986), con lo cual se incrementa el potencial de conductas y hábitos adictos que generan incompetencia social y minan la confianza en el paciente, ampliando las estrategias de evitación.

Algunos autores se refieren a la capacidad de los pacientes de generar autorreflexión respecto a sus problemas. Miembros del III Centro di Psicoterapia Cognitiva de Roma, Procacci, Semerari y colbs. (2001) se refieren a los modos en que trabajar para mejorar las posibilidades de éxito terapéutico considerando las dimensiones de la vida mental. La propuesta terapéutica se opera al interior de las situaciones relacionales identificando los estados mentales más típicos que contribuyen a dificultar el establecer relaciones interpersonales y sociales razonables. Psicoterapeutas constructivistas proponen la reescritura de las narrativas de vida y la reestructuración de memorias presentes de eventos pasados (Goncalvez, 1995).

En el estudio prospectivo de Gude y colbs. (2001), de la Universidad de Oslo, se trató a cuarenta y cuatro pacientes con trastorno de pánico, con y sin agorafobia en comorbilidad con pacientes con trastornos del cluster C determinando que los niveles de conciencia de afecto en el pre-tratamiento garantizaban una reducción en la patología de los TPE. El punto central es que esta capacidad podría ser un parámetro y predictor de resultado en pacientes agorafóbicos con TPE.

Un estudio comparativo de Oosterban y colbs. (2002) investigó el valor predictivo de TPE en comorbilidad, comparando terapia cognitivo-comportamental, uso de IMAO y placebo. Se encontró que los pacientes con TPE mostraban un deterioro más severo que los que no tenían dicha comorbilidad, especialmente en contextos sociales. Los pacientes con TPE se beneficiaban más lentamente con el tratamiento en el corto plazo, pero en el largo plazo se equiparaban a los pacientes sin TPE; sin embargo tras quince meses se constataba mayor deterioro en los pacientes con TPE.

Cuando se piensa en el diseño de intervenciones psicoterapéuticas, habrá de tenerse en cuenta cómo las restricciones del evitador relajan su calidad de vida sin que el proceso sea evidente. Acercarse a esta conflictiva y generar confianza es un primer paso que debe ir seguido de empatía sintónica que posibilite el acceso. El evitador desea dejar de fracasar pero al mismo tiempo tiene temor de colaborar con su terapeuta, de allí la importancia de generar una alianza que de lugar a una actitud de mutua colaboración.

Para terminar, compartimos los datos que Chambless y Ollendick exhiben en el Annual Review of Psychology de 2001, donde revisan los trabajos sobre tratamientos empíricamente validados que desde su creación, en 1995, lleva adelante la División 12 de Psicología Clínica de la American Psychological Association.

Dos grupos trabajaron en TPE. Roth y Fonagy (1996) consideran que el entrenamiento en habilidades sociales está bien establecido, es específico y probablemente eficaz. Nathan y Gorman (1998) describen el tratamiento de exposición y el entrenamiento en habilidades sociales como probablemente eficaz.

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