Fobia Social. Revisión y exposición de un caso clínico
Autores: Susana Amodeo Escribano y Blanca Quintana Saiz
10 Septiembre 2010
La categoría diagnóstica de fobia social es relativamente reciente. Los síntomas parecidos a la fobia social se subsumían bajo la rúbrica de trastornos fóbicos y no fue hasta la llegada del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) que se le otorgó una categoría diagnóstica propia.
En su primera aparición en el DSM-III, la fobia social se definió como miedo excesivo a la observación o escrutinio por parte de otras personas en una actuación pública, dando lugar la exposición a tales situaciones a síntomas parecidos a la angustia (p.ej., palpitaciones cardiacas, rubefacción, sudoración, temblor) generando un intenso malestar. También se exigía que el paciente reconociera sus temores como exagerados e irracionales. Cuando se evitaban múltiples situaciones sociales, se diagnosticaba un trastorno de la personalidad por evitación del eje II, quedando excluido el diagnóstico de fobia social. Esta exclusión desapareció con el DSM-III-R y se crearon los subtipos “generalizado” y “especifico” para la fobia social.
En cuanto a los niños con síntomas de fobia social, eran diagnosticados de trastorno de evitación en la infancia o trastorno por ansiedad excesiva, pero estos dos diagnósticos se suprimieron y se expandieron los criterios de la fobia social para incluir a los niños y ya el DSM-IV se indica que la ansiedad en los niños puede expresarse de forma diferente a la de los adultos, es decir, a través de llanto, rabietas o retraimiento, no siendo necesario que perciba su ansiedad como algo irracional.
La fobia social generalizada es considerada más grave, refiriendo los pacientes más ansiedad y depresión, conductas de evitación y juicios negativos sobre ellos mismos en relación a los pacientes con fobia social específica. Stemberg y cols. (1995) observaron que la fobia social generalizada se asociaba frecuentemente con antecedentes de timidez en la infancia, mientras que la fobia social específica se asociaba a experiencias de condicionamiento traumático, lo cual, revela un mayor componente hereditario en la primera. La fobia social generalizada parece ser una entidad con un elevado carácter familiar. Mannuzza y cols. (1995) encontraron que la tasa de fobia social sólo se elevaba entre los familiares de los sujetos con fobia social generalizada. De acuerdo a esta hipótesis, también cabe señalar el papel que la inhibición conductual juega en la génesis de la fobia social. La inhibición conductual es una dimensión probablemente hereditaria de la personalidad que se ha descrito como la tendencia a reaccionar de forma aversiva ante situaciones desconocidas y estímulos novedosos y se ha observado incluso ya en niños de 21 meses. Estos niños tienden a presentar cifras mas altas en medidas biológicas de estrés Sesiones Clínicas del Area (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid): curso 2010-11 7 (tasa de cortisol en saliva, aumento de la frecuencia cardiaca en situaciones desconocidas o aversivas), lo cual les hace mas vulnerables a futuros condicionamientos fóbicos. Existe un considerable solapamiento entre la fobia social generalizada y el trastorno de personalidad por evitación. Las tasas de comorbilidad oscilan entre el 22 y el 89% (Fahlen, 1995). En casi todos los estudios se apunta que el trastorno de personalidad por evitación no difiere de la fobia social generalizada, sino que representa una variante más grave.
Los pacientes con fobia social, en su mayoría, presentan uno o más trastornos asociados, en cuyo caso, el pronóstico es más sombrío. Los diagnósticos del eje I que más frecuentemente acompañan a la fobia social son la depresión mayor, el trastorno de angustia, la agorafobia, el trastorno de ansiedad generalizada, los trastornos relacionados con sustancias y los trastornos de la conducta alimentaria.
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